چرا سازمان‌های بیمه‌گر باید برای پیشگیری از بیماری‌ها سرمایه‌گذاری کنند * امیر پروسنان

بخش قابل توجهی از اعتبار خود را در حوزه پیشگیری سرمایه‌گذاری می‌کنند تا هم سلامت جامعه را ارتقا داده و هم هزینه‌های آینده خود در حوزه درمان را کاهش دهند.

توجه بیمه‌های درمانی پایه به حوزه پیشگیری، از جمله تفکرات تازه‌ای محسوب می‌شود که بالاخره به نظام سلامت کشورمان وارد شده است. هرچند این مسیر در بسیاری از کشورهایی که در نظام سلامت حرف برای گفتن دارند، پیش از این تجربه شده بود و آثار قابل توجهی در کاهش هزینه‌های حوزه درمان داشت.

در واقع این تفکر می‌گوید که اگر در حوزه پیشگیری پولی هزینه کنید، شما هزینه نکرده‌اید، بلکه سرمایه گذاری کرده‌اید تا از بروز هزینه‌های سنگین در حوزه درمان جلوگیری کنید و علاوه بر پایش سلامتی بیمه شدگان، به شکل غیرمستقیم باعث ارتقای سلامت جامعه شوید.

کاهش هزینه‌های درمان با توجه به پیشگیری

از نظر اقتصاد سلامت وقتی به موضوع پیشگیری توجه می‌کنیم، هزینه‌ها به مراتب ارزان‌تر خواهد بود تا این‌که به حوزه درمان بیماری‌ها برسیم. البته هر کدام از این‌ها در زمان خود اهمیت دارند، اما بحث سر سرمایه گذاری و جلوگیری از هدر رفت منابع است. در حوزه درمان نیز می‌توان با سیاست گذاری‌هایی، از انفجار هزینه‌ها جلوگیری کرد.

علی رضا زالی «رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: به طور مثال اگر بتوانیم با برنامه ریزی منظم، فاکتورهای خطر در زمینه بیماری‌های غیرواگیر را در یک جمعیت کم کنیم، هزینه آن بسیار پایین‌تر از این خواهد بود که این فرد در آینده نیازمند مداخلات پیچیده قلبی و عروقی شود.

وی ادامه می‌دهد: سرمایه گذاری در حوزه پیشگیری نقش موثری را در کاهش هزینه‌های آتی خواهد داشت و این یک نگاه مترقی است که در دنیا هم تجربه‌های خوبی در این زمینه وجود دارد. بسیاری از بسته‌های پوشش بیمه‌های درمانی کشورها مربوط به حوزه پیشگیری است و سازمان بیمه سلامت ایران نیز در این زمینه ورود کرده و معاونت پیشگیری ایجاد کرده است.
با توجه به این‌که معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت ایجاد شده، با طراحی برنامه راهبردی و تحلیلی برای اقدامات پیشگیرانه و گنجاندن بسته‌های پوشش خدمات بیمه‌ای و استفاده از سایر ظرفیت‌ها می‌تواند راهگشای سایر بیمه‌ها در حوزه پیشگیری باشد.

علی آقامحمدی «عضو مجمع تشخیص مصلحت نظام» نیز در این رابطه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اقتصادی‌ترین اقدام برای بیمه‌ها، ورود به بحث پیشگیری است. بیماری افراد منجر به ایجاد هزینه می‌شود، اما اگر برای پیشگیری هزینه شود، در واقع سرمایه گذاری انجام شده که جلوی هزینه‌های زیادی را خواهد گرفت.

نفع مالی در حوزه پیشگیری تامین شود

یکی از موارد قابل تامل در حوزه پیشگیری این است که باید تعرفه‌های لازم در این زمینه را به شکلی افزایش داد که پزشکان تمایل بیشتری برای اقدامات پیشگیرانه داشته باشند.

حسین قناعتی «رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: بیمه‌ها رکن اصلی تامین منابع مالی در نظام سلامت هستند. فرض کنید یک بیمار مبتلا به دیابت است و اگر پای دیابتی داشته باشد، ده‌ها میلیون تومان هزینه برای درمان خواهد داشت، اما با پیشگیری و آشکارسازی به موقع بیماری و درمان آن در مراحل اولیه می‌توان جلوی هزینه‌های بسیار سنگین را گرفت.

وی ادامه می‌دهد: این موضوع درباره سکته مغزی، فشار خون، سرطان‌ها نیز صادق است. بنابراین اگر بیمه‌ها تشویق شوند که سهم بیشتری برای پیشگیری اختصاص بدهند، از بسیاری از هزینه‌ها جلوگیری خواهد شد.

رئیس دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: به هر حال نفع مالی تعیین کننده خط مشی حرکت افراد است. بسیاری از پزشکان سراغ مباحث مربوط به زیبایی می‌روند، زیرا نفع مالی بیشتری دارد. پزشک عمومی باید به مردم خدمات اساسی بدهد که ما باید آن را هدایت کنیم. در واقع باید کاری کنیم که منافع افراد در جایی باشد که منافع سیستم است. یعنی تعرفه‌های اقدامات پیشگیرانه را خیلی بالا ببریم. زیرا یک دلار سرمایه گذاری در حوزه پیشگیری معادل حدود صد دلار هزینه در حوزه درمان است. اگر تعرفه پیشگیری را سه یا چهار برابر هم کنیم، باز هم نفع برده‌ایم.

پیشگیری چند سطح دارد؟

موضوع پیشگیری در نظام سلامت در چهار سطح به طور اولیه و یک سطح به طور بین سازمانی تقسیم بندی می‌شود. سطح بین سازمانی در واقع سطح پیشگیری اساسی است و در آن به دنبال اقداماتی می‌روند که مردم سالم و ایمن باشند. به طور مثال، موضوع ورزش کردن، تغذیه سالم و سلامت روان در این سطح طبقه بندی می‌شوند.

فرشید عابدی «معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: در پیشگیری سطح اول، نگاه سازمان بیمه سلامت به کنترل فاکتورهای خطر است و گاهی ممکن است به واکسیناسیون در برخی مناطق انجام شود. در پیشگیری سطح دوم، نگاه در انجام واکسیناسیون و اقدامات بر پایه پیشگیری از بیماری‌هاست. در سطح سوم بر درمان تاکید می‌شود، اما در پیشگیری سطح چهارم، پیشگیری از کلیه اقدامات تشخیصی و درمانی که به ضرر بیمار است، انجام می‌شود. به طور مثال برخی اقدامات مانند ام آر آی که امکان دارد بیمار نیازی به آن نداشته باشد و حتی فرد را مستعد مشکلات دیگری کند.

درمان نگر یا سلامت نگر

وقتی بر اساس برنامه ششم توسعه، سازمان بیمه خدمات درمانی به سازمان بیمه سلامت تبدیل شد، علاوه بر این‌که قرار بود همه سازمان‌های بیمه گر پایه ادغام شوند، قرار بود که نگاه درمان نگر به نگاه سلامت نگر تبدیل شود. هرچند ادغام سازمان‌های بیمه گر پایه هنوز اجرایی نشده و بعید است هیچ وقت رخ بدهد، اما با تشکیل معاونت پیشگیری در سازمان بیمه سلامت در سال ۱۴۰۲ به نظر می‌رسد حرکتی در راستای ایجاد نگاه سلامت نگر در حال رخ دادن است.

معاون پیشگیری و خدمات پایه سلامت سازمان بیمه سلامت در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: برای این‌که بتوانیم برنامه‌های خود را اجرا کنیم، باید مستنداتی جمع آوری کنیم. در این زمینه با گروه‌های علمی از دانشگاه‌های مختلف کشور جلسه‌هایی برگزار کردیم. در جمع بندی فعلا به پنج موضوع مشخص رسیدیم. اول خود مراقبتی است. یعنی اگر بیمار با مراقبتی مانع از تشدید بیماری شود، باید به او مشوق بدهیم. البته هنوز به اجرا نرسیدیم.

وی ادامه می‌دهد: موضوع دوم، فعالیت بدنی و ورزش است. اگر هر فرد بتواند یک روز در میان تا ۸ کیلومتر پیاده روی کند، می‌تواند بدن سالم داشته باشد، پس باید از طریق دادن مشوق‌ها در این زمینه اقدام کنیم.
عابدی می‌گوید: تغذیه سالم یکی دیگر از موارد است. سعی داریم با تعریف رژیم غذایی محلی از رژیم‌های غذایی صنعتی دور شویم. همچنین باید سلامت روان جامعه را حفظ کنیم.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران ادامه می‌دهد: موضوع دیگر، کنترل مصرف دخانیات است. در این برنامه پیشنهادی اگر فردی تا ۸ ماه در خون خود نیکوتین نداشته باشد، می‌توانیم در برنامه‌ای به او مشوق بدهیم.

آیا قانون حمایت می‌کند؟

موضوع مهمی که در زمینه توجه به حوزه پیشگیری وجود دارد، حمایت قانون از برنامه‌های پیشگیری است. باید مجلس شورای اسلامی و دولت این را بپذیرند که پیشگیری یک اصل است و می‌تواند هزینه‌های حوزه سلامت را کاهش بدهد و نباید در این زمینه فقط شعار داد.
عابدی در این زمینه می‌گوید: در جزء چهارم برنامه هفتم توسعه، ماده ۷۳ این بند را آوردیم که سازمان‌های بیمه‌گر حداقل ۵ درصد از اعتبارات خود را در این ۵ فعالیت با شیوه نامه‌ای که به تایید شورای عالی بیمه سلامت می‌رسد، هزینه کنند.

زالی «رئیس دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی» نیز در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: مجلس شورای اسلامی نیز در قانون برنامه هفتم توسعه کشور در نظر گرفته که نزدیک به ۵ درصد اعتبارات بیمه‌ها در حوزه پیشگیری سرمایه گذاری شود که می‌تواند اعتبار مستمر و پیوسته‌ای را برای بیمه‌ها تامین کند.

جمع‌بندی

موضوع پیشگیری فقط به ورزش و تغذیه و سیگار نکشیدن محدود نمی‌شود. بلکه برخی اقدامات تشخیصی و درمانی هستند که به واسطه تقاضای القایی انجام می‌شوند و علاوه بر تحمیل هزینه به نظام سلامت، منجر به آسیب به بیمار و تعویق روند درمانی او می‌شوند. پیشگیری می‌تواند در این راستا هم ورود کرده و از این جنس تقاضای القایی نیز جلوگیری کند.

بتازگی خبر پوشش بیمه‌ای برای خدمات روان شناسی نیز منتشر شده و این نشان می‌دهد که بیمه‌ها بالاخره به این نقطه مهم رسیده‌اند که جسم و جان را در کنار هم ببینند. با توجه به وضعیت اقتصادی و اجتماعی و افزایش روز افزون اختلالات روانی، یکی از نیازهای جامعه همین حمایت مالی از خدمات روان شناسی بود که به تازگی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته است.

وقتی درباره ورود بیمه‌ها به حوزه پیشگیری حرف می‌زنیم، باید به این توجه کنیم که بیمه‌ها از دو زاویه باید به این موضوع توجه داشته باشند. اول از زاویه کاهش هزینه‌های خودشان و دوم از زاویه سلامت بیمه شده که در ادامه به ارضای مورد اول خواهد رسید. یعنی اگر بیمه شده سلامت باشد و بیمار نشود، کاهش هزینه‌های بیمه‌های پایه نیز اتفاق می‌افتد. بنابراین سرمایه‌گذاری بیمه‌های پایه در حوزه پیشگیری، از هر دو سمت برد محسوب می‌شود.